Председателю  
Президиум Федерации лыжных гонокИркутской области
Щербакову А.В.

от _________________________________________________
(школа, организация, город)

Ходатайство

Просим Вас присвоить 1 спортивный разряд следующим спортсменам:

№ п/п	Спортсмен	Дата (год) рождения	Действующий
спорт. разряд	Основание
(Соревнования, дата и место проведения, вид программы, дистанция)	

					

					

					

					

Дата «_____» _________________ 20________ г.

Представитель ____________________               ___________________________________
(подпись)						Фамилия, Имя, Отчество